Co wiemy o wpływie e-papierosów na zdrowie?

E-papierosy, szeroko reklamowane jako mniej szkodliwa alternatywa dla tradycyjnych papierosów oraz sposób na łatwiejsze rzucenie palenia, dość szybko zyskały na popularności i w ostatnich latach przyciągają coraz więcej użytkowników. Problem w tym, że pierwotne deklaracje dotyczące bezpieczeństwa nie były poparte żadnymi twardymi danymi. Długoterminowy wpływ waporyzacji na zdrowie nadal nie został poznany, jednak stale pojawiają się prace, które wskazują na to, że użytkowanie e-papierosów też niesie za sobą negatywne konsekwencje zdrowotne.

Czytaj dalej

nauki o zdrowiu

o co chodzi?

„E-papierosy są o 95% bezpieczniejsze od tradycyjnych papierosów”

W 2014 roku instytucje oraz towarzystwa związane ze zdrowiem publicznym (głównie w Wielkiej Brytanii) jednogłośnie uznały e-papierosy jako o 95% bezpieczniejsze od papierosów konwencjonalnych. Problem w tym, że ich werdykt nie był oparty na twardych danych naukowych, a na ustaleniach zawartych podczas spotkania zwołanego w 2014 roku przez Davida J. Nutt’a, podczas którego sporządzono raport mający na celu oszacowanie bezpieczeństwa stosowania produktów tytoniowych [1,2]. 

W raporcie oszacowano szkodliwość 12 produktów tytoniowych (papierosy, cygara, e-papierosy itp.) poprzez przyznawanie im punktów na podstawie 14 kryteriów związanych z bezpieczeństwem ich użytkowania (np. przypadki śmierci, uzależnienia, wpływ na środowisko i relacje społeczne). Każde z kryteriów miało też przypisane odpowiednią wagę. Skala punktacji obejmowała wartości od 0 do 100, gdzie 0 oznaczało brak zagrożenia, a 100 to największe zagrożenie dla zdrowia. 

Po dokonaniu odpowiednich obliczeń, wyniki dotyczące bezpieczeństwa produktów tytoniowych zostały przedstawione w skali szkodliwości od 0 do 100, gdzie szkodliwość palenia konwencjonalnych papierosów uzyskało 99,6 punktów, natomiast e-papierosy ok. 5. 

Na końcu raportu znalazło się zatem zdanie stwierdzające, że jednym z ograniczeń przedstawionej pracy jest brak twardych dowodów pozwalających określić szkodliwość/bezpieczeństwo większości produktów na podstawie większości zadanych kryteriów [1]. 

Jednakże informacja ta została totalnie zignorowana przez instytucje powołujące się na wyżej wspomniany raport i do świadomości publicznej przekazano stanowisko mówiące o tym, że e-papierosy są o 95% bezpieczniejsze od palenia konwencjonalnego. Aby dodać „wiarygodności” tym ustaleniom, warto również wspomnieć o istnieniu później zidentyfikowanych powiązań finansowych między autorami omawianego raportu a branżą tytoniową [3].

W aerozolu z e-papierosów znajduje się mniej szkodliwych substancji niż w dymie tytoniowym, jednak czy to wystarczający powód do optymizmu?

Głównym powodem, dlaczego papierosy uznano za 95% bezpieczniejsze od tradycyjnych papierosów jest fakt, że podczas użytkowania e-papierosów „palacz” wdycha do płuc znacząco mniej szkodliwych substancji. 

W przypadku palenia papierosów tradycyjnych dochodzi do spalania tytoniu i powstawania dymu tytoniowego, wraz z którym do płuc wdycha się ok. 4 tysięcy substancji chemicznych spośród których szacuje się, że ponad 40 wykazuje działanie rakotwórcze. Z kolei w przypadku e-papierosów zamiast tytoniu używa się tzw. liquidów, czyli roztworów inhalacyjnych, w których skład wchodzą glikol propylenowy, gliceryna, nikotyna, dodatki smakowe i aromatyczne. Podczas „palenia” liquidy są podgrzewane do temperatury ok. 180 stopni (kilkukrotnie niższej niż w przypadku papierosów tradycyjnych), w wyniku czego substancje zawarte w fazie ciekłej przechodzą w fazę gazową, którą następnie wdycha się do płuc. 

Zatem stosując e-papierosy nie mamy do czynienia z prawdziwym dymem, gdyż podczas palenia - a raczej waporyzacji (ang. vaping) - nie dochodzi do procesu spalania tytoniu, lecz do wytworzenia aerozolu. Dzięki temu zawartość szkodliwych substancji (w tym tych co wykazują działanie rakotwórcze) w oparach powstałych podczas waporyzacji jest wielokrotnie niższa niż w dymie tytoniowym [4], a tlenek węgla (znany też jako czad) nie jest generowany wcale. Niemniej jednak teraz, gdy pojawia się coraz więcej twardych danych, okazuje się, że uznanie domniemanego bezpieczeństwa e-papierosów było zdecydowanie przedwczesne (np. w przypadku przyzwolenia na stosowanie e-papierosów przez kobiety w ciąży w Wielkiej Brytanii [5]).

E-papierosy nie są pozbawione substancji rakotwórczych

Gliceryna oraz glikol propylenowy – główne komponenty liquidów – mimo, że same w sobie są uznawane za stosunkowo bezpieczne, pod wpływem temperatury ulegają rozkładowi do substancji o znanym działaniu rakotwórczym (takich jak akroleina, formaldehyd i aldehyd octowy). Oprócz nich, w oparach wygenerowanych podczas użytkowania e-papierosów zidentyfikowano również kancerogenne nitrozaminy, np. NNK (nicotine-derived nitrosamine ketone), której wpływ na proces nowotworzenia może być znaczący nawet przy niskiej ekspozycji na tę substancję [2]. 

Ponadto, ekspozycja na nikotynę również może sprzyjać procesom nowotworzenia mimo tego, że sama w sobie nie jest ona substancją rakotwórczą. Wynika to z tego, że nikotyna może wspomagać wzrost guzów nowotworowych poprzez stymulację ich unaczynienia, a zatem ułatwienia dostarczania komórkom nowotworowym substancji odżywczych wykorzystywanych do ich dalszego wzrostu [6]. 

W kwestii zagrożeń zdrowotnych związanych z zarówno krótko- jak i długoterminowym paleniem e-papierosów nadal więcej nie wiadomo niż wiadomo, jednak liczba prac naukowych na ten temat stale rośnie. W celu zrozumienia mechanizmów, jakie mogą przyczyniać się do indukowania procesów patofizjologicznych pod wpływem ekspozycji na aerozole z e-papierosów prowadzone są badania z wykorzystaniem odpowiednich modeli komórkowych. 

Przykładowo, doświadczenia przeprowadzone na komórkach nabłonkowych oskrzeli w warunkach in vitro wykazały, że opary wytwarzane podczas palenia e-papierosów mogą indukować zmiany w aktywności genów, które przypominają te obserwowane w wyniku ekspozycji na dym papierosowy. 

W innych badaniach in vitro przeprowadzonych na ludzkich oraz mysich komórkach nabłonkowych płuc aerozol wygenerowany z e-papierosów prowadził do zwiększonej produkcji cytokin pro-zapalnych oraz obniżenia poziomu głównego komórkowego przeciwutleniacza – glutationu [7]. Zarówno czynniki prozapalne jak i wywołany zubożeniem ilości przeciwutleniaczy w komórkach stres oksydacyjny mają dobrze udokumentowane działanie sprzyjające procesom nowotworzenia [8]. 

Z kolei w badaniach na szczurach wykazano, że aerozol powstający podczas palenia e-papierosów indukuje tzw. enzymy detoksykacyjne I fazy, które katalizują reakcje przekształcające ksenobiotyki w bardziej reaktywne i szkodliwe formy pośrednie, które mogą nasilać ich kancerogenne działanie. W tym samym badaniu wykazano również zwiększoną produkcję wolnych rodników oraz liczbę oksydacyjnych uszkodzeń DNA, które mogą prowadzić do mutacji, a następnie inicjacji procesu kancerogenezy [9]. 

W lutym 2022 roku ukazało się retrospektywne badanie przekrojowe, w którym waporyzacja była powiązana z mniejszą częstotliwością występowania choroby nowotworowej w porównaniu do palenia tradycyjnych papierosów, jednakże diagnoza następowała we wcześniejszym wieku. W porównaniu do osób niepalących, użytkownicy e-papierosów mieli dwukrotnie większe prawdopodobieństwo rozwinięcia się choroby nowotworowej, podobnie jak w przypadku palenia papierosów. Jednak ze względu na retrospektywny i obserwacyjny charakter przytoczonego badania nie da się stwierdzić związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy stosowaniem e-papierosów, a ryzykiem zachorowania na chorobę nowotworową [10]. 

W tej chwili brakuje długoterminowych badań, które wykazałyby bezpośredni związek przyczynowy między waporyzacją, a rozwinięciem się choroby nowotworowej, lecz w literaturze naukowej opisano już przypadek śmierci z powodu rozwinięcia się raka płaskonabłonkowego jamy ustnej u młodej dorosłej osoby nadużywającej e-papierosów [11].

E-papierosy a choroby układu krążenia

Chociaż palenie papierosów najczęściej kojarzy się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na nowotwory, nałogowi palacze zdecydowanie częściej umierają na choroby układu sercowo-naczyniowego [2]. Głównym składnikiem dymu tytoniowego wywierającym negatywny wpływ na układ krążenia jest nikotyna, która poza wyrobami tytoniowymi jest zawarta również w liquidach stosowanych w e-papierosach. Warto dodać, że dostępne są również liquidy bez nikotyny, jednakże gdy grupa naukowców z Australii postanowiła sprawdzić ich potencjalne skutki zdrowotne okazało się, że nikotyna była obecna w 6 na 10 zbadanych liquidów beznikotynowych… [12].

Obecnie dane dotyczące wpływu stosowania e-papierosów na układ sercowo-naczyniowy są ograniczone, a dostępne badania nie dają jednoznacznych odpowiedzi odnośnie ich bezpieczeństwa. Pojedyncze badania wykazały, że waporyzacja może prowadzić do przyspieszonej częstości akcji serca oraz zwiększenia skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi [13]. Oprócz tego, podobnie jak w przypadku palenia tradycyjnych papierosów, waporyzacja może prowadzić do dysfunkcji oraz uszkodzenia śródbłonka naczyniowego.

W badaniu, w którym uczestniczyła niewielka grupa zdrowych osób (okazjonalnych palaczy) wykazano, że 10-krotna inhalacja oparami z e-papierosa doprowadziło do znaczącego wzrostu markera uszkodzenia śródbłonka we krwi obwodowej. Efekt ten był porównywalny do tego, który wykazano po wypaleniu jednego tradycyjnego papierosa [14]. Ponadto, tak jak w przypadku palenia wyrobów tytoniowych, waporyzacja może również nasilać stres oksydacyjny oraz procesy pro-zapalne, które są znanymi czynnikami towarzyszącymi patogenezie chorób sercowo-naczyniowych [15]. 

W 2019 roku ukazało się badanie przeprowadzone na niewielkiej grupie zdrowych, niepalących ochotników, w którym wykazano, że inhalacja beznikotynowego aerozolu z e-papierosów znacząco podnosi markery stresu oksydacyjnego oraz stanu zapalnego [16]. Z kolei wyniki badania przekrojowego z 2021 roku przeprowadzonego na grupie 3,7 tys. pokazały, że osoby palące zarówno tradycyjne papierosy jak i e-papierosy miały znacząco podwyższony poziom jednego z markerów stresu oksydacyjnego w porównaniu do osób palących jedynie papierosy tradycyjne. Poziom markerów stresu oksydacyjnego oraz stanu zapalnego u osób palących jedynie e-papierosy był niższy w porównaniu do palaczy tradycyjnych papierosów oraz porównywalny z poziomem tych markerów u osób niepalących lub byłych palaczy [17]. 

W maju 2022 roku pojawiła się również praca, w której wykazano, że połączenie użytkowania tradycyjnych papierosów oraz e-papierosów nie jest powiązane ze zmniejszeniem częstotliwości zachorowania na choroby układu sercowo-naczyniowego w porównaniu z wyłącznym paleniem papierosów natomiast ryzyko to było wyższe w porównaniu z osobami niepalącymi. Analiza uwzględniała dane zbierane w latach 2013-2019 wśród ponad 24 tysięcy osób [18]. 

Istnieją również pojedyncze badania, w których nie udało się udowodnić, aby palenie e-papierosów miało negatywny wpływ na krążenie wieńcowe, czynność mięśnia sercowego oraz sztywność tętnic w momencie ekspozycji [13]. Różnice między wynikami wspomnianych badań mogą wynikać m.in. z zastosowanej metodologii badawczej. Z tego powodu nie da się jednoznacznie określić szkodliwego wpływu waporyzacji na zdrowie układu sercowo-naczyniowego dopóki nie zostanie przeprowadzonych więcej prospektywnych badań z udziałem ludzi.

E-papierosy a choroby dróg oddechowych

Nowe zagrożenie związane z paleniem e-papierosów pojawiło się w 2019 roku w Stanach Zjednoczonych, gdzie doszło do serii przypadków ostrego uszkodzenia płuc, uznanych następnie za nową jednostkę chorobową o nazwie EVALI (E-cigarettes or Vaping-Associated Lung Injury). W lutym 2020 roku liczba przypadków EVALI w Stanach Zjednoczonych przekroczyła 2800 osób, z czego 68 osób zmarło [19]. 

Czynnikiem odpowiedzialnym za ostre uszkodzenie płuc okazał się octan witaminy E – związek normalnie niegroźny dla zdrowia i obecny w suplementach diety ze statusem GRAS (ang. Generally Recognized As Safe, pl. uważane za bezpieczne), jednak jak się okazało, niekoniecznie w przypadku jego inhalacji. Substancja ta była stosowana w liquidach z zawartością tetrahydrokannabinolu (THC). Octan witaminy E był użyty jako substancja wspomagająca rozpuszczalność THC. Udział innych substancji chemicznych przyczyniających się do EVALI nie jest wykluczony. 

Zagrożeniem dla dróg oddechowych są również substancje aromatyczne oraz smakowe zawarte w liquidach, których spożywanie jest uznane za bezpieczne, jednak ich bezpieczeństwo nie zostało określone dla innych dróg podania takich jak inhalacja aerozoli, nie mówiąc już o skutkach długoterminowych takich zabiegów. W 2016 roku Unia Europejska zakazała stosowanie diacetylu jako substancję nadającą maślany smak w liquidach do e-papierosów w związku z pojawiającymi się w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie przypadkami zrostowego zapalenia oskrzelików, nazywanych potocznie jako „popcornowe płuca” [20].

Niebezpieczny trend wśród młodzieży

Chociaż pierwotnie e-papierosy miały służyć jako mniej szkodliwa alternatywa dla palaczy lub narzędzie ułatwiające rzucenie palenia, zawarte w liquidach substancje aromatyczne i smakowe stały się szczególnie zachęcające dla młodzieży. 

W latach 2014-2018 rozpowszechnienie palenia e-papierosów wśród młodych ludzi (w wieku 18-24 lat) wzrosło o 46,2% [21]. Wśród uczniów w wieku gimnazjalnym rozpowszechnienie wzrosło z 0,6% w 2011 roku do 4,9% w 2018 roku, natomiast wśród licealistów – z 1,5% do 20,8% (dane z USA) [22]. Co więcej, e-papierosy są wybierane przez młodych ludzi, którzy prawdopodobnie nie byliby zainteresowani paleniem konwencjonalnych papierosów [2]. 

Całe szczęście, problem ten zdaje się nabierać coraz większej wagi wśród instytucji zdrowia publicznego -  w czerwcu 2022 roku FDA zakazała sprzedaży e-papierosów firmy Juul (jednego z trzech głównych producentów e-papierosów w Stanach Zjednoczonych), której strategie marketingowe szczególnie przyczyniły się do wzrostu zainteresowania waporyzacją wśród młodzieży. Oprócz tego, decyzja była umotywowana niewystarczającą ilością dowodów poświadczające bezpieczeństwo stosowania tych produktów [23]. 

 

Podsumowując, e-papierosy są źródłem znacząco niższej ilości szkodliwych substancji w porównaniu do papierosów konwencjonalnych, jednakże nie oznacza to, że są one takich substancji pozbawione, a zatem – nie można stwierdzić, aby ich stosowanie było uznawane za bezpieczne. Produkty oferowane na rynku e-papierosów szybko ewoluują, w związku z czym wyniki badań przeprowadzonych, przykładowo, 10 lat temu niekoniecznie muszą być spójne z tym, co obecnie można znaleźć na rynku (np. z czasem w e-papierosach ulepszono system dostarczania nikotyny do mózgu). Obecnie brakuje długoterminowych badań określających bezpieczeństwo stosowania e-papierosów, a prospektywne randomizowane badania ruszyły stosunkowo niedawno. Pojawiają się też prace, które wskazują na większy potencjał uzależniający e-papierosów w porównaniu do tradycyjnych papierosów wśród młodych dorosłych [24]. 

Kilka randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych wykazało, że e-papierosy mogą być skutecznym narzędziem dla osób rzucających palenie, jednak autorzy meta-analizy 64 badań postulują, że ze względu na brak poświadczenia bezpieczeństwa użytkowania e-papierosów, ich stosowanie powinno być możliwe wyłącznie na receptę oraz pod kontrolą lekarza [25]. Jest to o tyle istotne, gdyż używanie jednocześnie tradycyjnych papierosów oraz e-papierosów może stanowić jeszcze większe ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego [26] oraz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc [27]. 

Opublikowano w dziale nauki o zdrowiu dnia 15 lip 2022

Podobał Ci się ten artykuł?
Żródła

[1]    D.J. Nutt, L.D. Phillips, D. Balfour, H.V. Curran, M. Dockrell, J. Foulds, K. Fagerstrom, K. Letlape, A. Milton, R. Polosa, J. Ramsey, D. Sweanor, Estimating the harms of nicotine-containing products using the MCDA approach, Eur. Addict. Res. 20 (2014) 218–225. https://doi.org/10.1159/000360220.

[2]    S.A. Glantz, D.W. Bareham, E-Cigarettes: Use, Effects on Smoking, Risks, and Policy Implications, Annu. Rev. Public Health. 39 (2018) 215–235. https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-040617-013757.

[3]    The Lancet, E-cigarettes: Public Health England’s evidence-based confusion, Lancet. 386 (2015) 829. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00042-2.

[4]    M.L. Goniewicz, J. Knysak, M. Gawron, L. Kosmider, A. Sobczak, J. Kurek, A. Prokopowicz, M. Jablonska-Czapla, C. Rosik-Dulewska, C. Havel, P. Jacob, N. Benowitz, Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes, Tob. Control. 23 (2014) 133–139. https://doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2012-050859.

[5]    Y. van der Eijk, A.B. Petersen, S.A. Bialous, E-cigarette use in pregnancy: a human rights-based approach to policy and practice, Acta Obstet. Gynecol. Scand. 96 (2017) 1283–1288. https://doi.org/10.1111/aogs.13198.

[6]    J. Lee, J.P. Cooke, Nicotine and pathological angiogenesis, Life Sci. 91 (2012) 1058–1064. https://doi.org/10.1016/j.lfs.2012.06.032.

[7]    B. Mravec, M. Tibensky, L. Horvathova, P. Babal, E-cigarettes and cancer risk, Cancer Prev. Res. 13 (2020) 137–143. https://doi.org/10.1158/1940-6207.CAPR-19-0346.

[8]    A.W. Caliri, S. Tommasi, A. Besaratinia, Relationships among smoking, oxidative stress, inflammation, macromolecular damage, and cancer, Mutat. Res. - Rev. Mutat. Res. 787 (2021) 108365. https://doi.org/10.1016/j.mrrev.2021.108365.

[9]    D. Canistro, F. Vivarelli, S. Cirillo, C.B. Marquillas, A. Buschini, M. Lazzaretti, L. Marchi, V. Cardenia, M.T. Rodriguez-Estrada, M. Lodovici, C. Cipriani, A. Lorenzini, E. Croco, S. Marchionni, P. Franchi, M. Lucarini, V. Longo, C.M. Della Croce, A. Vornoli, A. Colacci, M. Vaccari, A. Sapone, M. Paolini, E-cigarettes induce toxicological effects that can raise the cancer risk, Sci. Rep. 7 (2017) 1–9. https://doi.org/10.1038/s41598-017-02317-8.

[10]    A. Chidharla, K. Agarwal, S. Abdelwahed, R. Bhandari, A. Singh, R. Rabbani, K. Patel, P. Singh, D. Mehta, P.S. Manaktala, S. Pillai, S. Gupta, T. Koritala, Cancer Prevalence in E-Cigarette Users: A Retrospective Cross-Sectional NHANES Study, World J. Oncol. 13 (2022) 20–26. https://doi.org/10.14740/wjon1438.

[11]    D. Klawinski, I. Hanna, N.K. Breslin, H.M. Katzenstein, D.J. Indelicato, Vaping the venom: Oral cavity cancer in a young adult with extensive electronic cigarette use, Pediatrics. 147 (2021). https://doi.org/10.1542/peds.2020-022301.

[12]    E. Chivers, M. Janka, P. Franklin, B. Mullins, A. Larcombe, Nicotine and other potentially harmful compounds in “nicotine-free” e-cigarette liquids in Australia, Med. J. Aust. 210 (2019) 127–128. https://doi.org/10.5694/mja2.12059.

[13]    H. Qasim, Z.A. Karim, J.O. Rivera, F.T. Khasawneh, F.Z. Alshbool, Impact of electronic cigarettes on the cardiovascular system, J. Am. Heart Assoc. 6 (2017). https://doi.org/10.1161/JAHA.117.006353.

[14]    L. Antoniewicz, J.A. Bosson, J. Kuhl, S.M. Abdel-Halim, A. Kiessling, F. Mobarrez, M. Lundbäck, Electronic cigarettes increase endothelial progenitor cells in the blood of healthy volunteers, Atherosclerosis. 255 (2016) 179–185. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2016.09.064.

[15]    S. Steven, K. Frenis, M. Oelze, S. Kalinovic, M. Kuntic, M.T.B. Jimenez, K. Vujacic-Mirski, J. Helmstädter, S. Kröller-Schön, T. Münzel, A. Daiber, Vascular inflammation and oxidative stress: Major triggers for cardiovascular disease, Oxid. Med. Cell. Longev. 2019 (2019). https://doi.org/10.1155/2019/7092151.

[16]    S. Chatterjee, J.Q. Tao, A. Johncola, W. Guo, A. Caporale, M.C. Langham, F.W. Wehrli, Acute exposure to e-cigarettes causes inflammation and pulmonary endothelial oxidative stress in nonsmoking, healthy young subjects, Am. J. Physiol. - Lung Cell. Mol. Physiol. 317 (2019) L155–L166. https://doi.org/10.1152/ajplung.00110.2019.

[17]    C.H. Christensen, J.T. Chang, B.L. Rostron, H.T. Hammad, D.M. van Bemmel, A.Y. Del Valle-Pinero, B. Wang, E. V. Mishina, L.M. Faulcon, A. DePina, L.N. Brown-Baker, H.L. Kimmel, E. Lambert, B.C. Blount, H.W. Vesper, L. Wang, M.L. Goniewicz, A. Hyland, M.J. Travers, D.K. Hatsukami, R. Niaura, K.M. Cummings, K.A. Taylor, K.C. Edwards, N. Borek, B.K. Ambrose, C.M. Chang, Biomarkers of inflammation and oxidative stress among adult former smoker, current e-cigarette users—results from wave 1 PATH study, Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 30 (2021) 1947–1955. https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-21-0140.

[18]    J.B. Berlowitz, W. Xie, A.F. Harlow, N.M. Hamburg, M.J. Blaha, A. Bhatnagar, E.J. Benjamin, A.C. Stokes, E-Cigarette Use and Risk of Cardiovascular Disease: A Longitudinal Analysis of the PATH Study (2013–2019), Circulation. 145 (2022) 1557–1559. https://doi.org/10.1161/circulationaha.121.057369.

[19]    L. Miyashita, G. Foley, E-cigarettes and respiratory health: the latest evidence, J. Physiol. 598 (2020) 5027–5038. https://doi.org/10.1113/JP279526.

[20]    K. Mazur, “Popkornowe płuca” u nastolatka. Skutek palenia e-papierosów, Natl. Geogr. Pol. (2019). https://www.national-geographic.pl/artykul/popkornowe-pluca-u-nastolatka-skutek-e-papierosow.

[21]    H. Dai, A.M. Leventhal, Prevalence of e-cigarette use among adults in the United States, 2014-2018, JAMA. 322 (2019) 1824–1827. https://doi.org/10.1001/jama.2019.15331.

[22]    A.S. Gentzke, M. Creamer, K.A. Cullen, B.K. Ambrose, G. Willis, A. Jamal, B.A. King, Vital Signs: Tobacco Product Use Among Middle and High School Students — United States, 2011–2018, MMWR. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 68 (2019) 157–164. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6806e1.

[23]    FDA Denies Authorization to Market JUUL Products, U.S. Food Drug Adm. (2022). https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-denies-authorization-market-juul-products.

[24]    M. Jankowski, M. Krzystanek, J.E. Zejda, P. Majek, J. Lubanski, J.A. Lawson, G. Brozek, E-cigarettes are more addictive than traditional cigarettes—A study in highly educated young people, Int. J. Environ. Res. Public Health. 16 (2019) 4–13. https://doi.org/10.3390/ijerph16132279.

[25]    R.J. Wang, S. Bhadriraju, S.A. Glantz, E-cigarette use and adult cigarette smoking cessation: A meta-analysis, Am. J. Public Health. 111 (2021) 230–246. https://doi.org/10.2105/AJPH.2020.305999.

[26]    C.Y. Kim, Y.J. Paek, H.G. Seo, Y.S. Cheong, C.M. Lee, S.M. Park, D.W. Park, K. Lee, Dual use of electronic and conventional cigarettes is associated with higher cardiovascular risk factors in Korean men, Sci. Rep. 10 (2020) 1–10. https://doi.org/10.1038/s41598-020-62545-3.

[27]    T. Kim, J. Kang, Association between dual use of e-cigarette and cigarette and chronic obstructive pulmonary disease: an analysis of a nationwide representative sample from 2013 to 2018, BMC Pulm. Med. 21 (2021) 1–10. https://doi.org/10.1186/s12890-021-01590-8.


Zdjęcie: Tigerzeng - Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=58570819